Pedido de Vistoria

SOLICITAÇÃO DE VISTORIA

Tipo de Seguro:

Solicitante:
Email do Solicitante:
Telefone do Solicitante:

Seguradora:
Setor:
Data:
Corretor:
Telefone do Corretor:
Email do Corretor:

DADOS DO SEGURADO

Segurado:
Endereco da Vistoria:
Pessoa de Contato:
Telefone Fixo:
Telefone Celular:
Tipo da Atividade:

INFORME A IMPOTÂNCIA SEGURADA NA COBERTURA A SER ANALISADA:

Incêndio R$:
Danos Elétricos R$:
Vendaval R$:
Impacto de Veículos R$:
Roubo de Bens R$:
Roubo de valores interior R$:
Roubo de valores mão portador R$:
Quebra de vidros R$:
Resp. Civil Operações R$:
Resp. Civil Sindico R$:
Resp. Civil Familiar R$:
Resp. Civil Garagista R$:
Resp. Civil Condomínio R$:
Risco Div. Equip. Eletrônicos R$:
Risco Div. Equip. Móvel R$:
Risco Div. Equip. Estacionario R$:
Alagamento R$:
Desmoronamento R$:
Perda ou Pagamento Aluguel R$:
Lucros Cessantes R$:
Despesas Fixas R$:
Fidelidade R$:
Vazamento de Sprinklers R$:
Acidente Pessoal R$:
Tumulto R$:
Obras de Arte R$:
Outros - Especificar R$:

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